تبلیغات
مدیریت کارآمد - چرا هیچ کس نمی خواهد اوضاع تغییر کند؟
 
مدیریت کارآمد
کارایی و اثربخشی
درباره وبلاگ


حمیدمظاهری راد فعالترین وبلاگ نویس تبریزی با یکصد وب سایت در زمینه های مدیریتی سیاسی ادبی فرهنگی هنری ورزشی علمی اجتماعی تاریخی عرفانی گردشگری و...

مدیر وبلاگ : حمید مظاهری راد
آمار وبلاگ
  • کل بازدید :
  • بازدید امروز :
  • بازدید دیروز :
  • بازدید این ماه :
  • بازدید ماه قبل :
  • تعداد نویسندگان :
  • تعداد کل پست ها :
  • آخرین بازدید :
  • آخرین بروز رسانی :
ممکن است شنیده باشید که «انجمن پزشکان آمریکا» (AMA) طرفدار خدمات درمانی همگانی است. این مطلب درباره AMA مصداق دارد، ولی نکته مهم این است که این سازمان نماینده کمتر از ۲۰ درصد پزشکان آمریکا است.


همچنین این موضوع برای استادان و دانشجویان پزشکی صادق است، اما واضح است که اکثر پزشکانی که در مطب های خصوصی شان به طبابت مشغولند، طرفدار این نوع مراقبت های پزشکی نیستند. بسیاری از این پزشکان دوست دارند «دولت از بخش درمانی خارج شود».

ولی این گروه از پزشکان با مشکلی مواجهند که «بیرون کردن دولت از بخش پزشکی» آن را برطرف نمی کند. به توصیف این مشکل خواهیم پرداخت؛ ولی ابتدا به این میان پرده اقتصادی می پردازیم:

وقتی دولت به گروه های دارای منافع خاص امتیاز خاصی ببخشد، بدیهی است که این گروه ها منتفع می شوند. این منافع - که اقتصاددانان به آن رانت می گویند- ثابت نیستند و با گذشت زمان گرایش به پراکندگی پیدا می کنند؛ چرا که قیمت عوامل تولید مورد نیاز برای فراهم کردن آنها بالا می رود. در نتیجه تعادل جدیدی در بازار شکل می گیرد. مثال های زیر را در نظر بگیرید:

▪ نظام برده داری در سده اول تاریخ آمریکا، این ماده از اعلامیه استقلال که می گوید تمام انسان ها یکسان آفریده شده اند را نقض کرد.

من با جمله معروف فعال ضد برده داری ویلیام لوید گاریسون درباره قانون اساسی که به دلیل تصدیق برده داری آن را «پیمانی با مرگ و توافقی با شیطان» خواند موافقم. اقتصاددان برجسته استنلی انگرمن در اثر خود «گذر زمان» که با همکاری رابرت فوگل تالیف شده بود، اقتصاد نیرنگ آلود دوره برده داری را بررسی کرده است. وی مطالعه کرده که آیا برده ها از نظر مالی به برده دار سود می رسانند یا خیر. برخی ممکن است تصور کنند که برده ها باید سودمند بوده باشند و در ابتدا شاید همین طور بوده باشد. ولی مساله این است که برده داران ابتدا باید برده ها را می خریدند. تئوری برخورد با این مساله مانند برخورد با سایر کالاهای سرمایه ای در بلندمدت است: ارزش نهایی تنزیل شده جریان درآمدی که هر برده می توانست ایجاد کند قیمت آن برده را تعیین می کرد. افرادی که پیش از تاسیس کامل بازارها برده خریداری کرده بودند احتمالا سود بردند، اما با گذشت زمان نفع اقتصادی برده داری در ساختار تولید پایین آمد.

بدین ترتیب برده دار در نهایت مجبور بود معادل ارزشی که برده می توانست تولید کند بابت خرید برده پول خرج کند. این بدان معنا نبود که برده دار هیچ نفعی از نظام برده داری نمی برد. در واقع آنها در حالی که از نگهداری برده سود زیادی نمی بردند،در صورت الغای نظام برده داری با خطر از دست دادن سرمایه زیادی مواجه بودند.

▪ امروزه تعداد کمی از افراد فکر می کنند که تامین اجتماعی ایده خوبی است. افراد جوان شک دارند که این سیستم زمانی که آنها بازنشسته می شوند هم وجود داشته باشد. افراد میان سال و آنهایی که به تازگی عضو تامین اجتماعی شده اند، می توانستند وضعیت بهتری داشته باشند اگر اجازه داشتند آن پول را خودشان در انواع سهام های با ریسک پایین سرمایه گذاری کنند.

مسلما افرادی که تا چند سال بعد از اینکه فرانکلین دلانو روزولت برنامه تامین اجتماعی را آغاز کرد ۶۵ ساله می شدند از این برنامه منتفع می شدند، چرا که بدون متحمل شدن هزینه پول خوبی به جیب می زدند. اما آن روزها مدتها است که به پایان رسیده اند. امروزه افراد تحت پوشش تامین اجتماعی نه سود و نه زیان را تجربه می کنند، ولی مطمئنا در آینده متحمل ضرر مالی هم می شوند. با این وجود افراد تحت پوشش فعلی نمی خواهند این نظام پایان بپذیرد، چون ممکن است همان پول کمی که روی آن حساب کرده اند را هم از دست بدهند.

▪ در شهر نیویورک و سایر کلان شهرها، قبل از آنکه بتوانید قانونی تاکسیرانی کنید، باید یک مدال (امتیاز) از دولت خریداری کنید. قیمت مدال ها زیاد نیست، ولی برای محدود کردن مقدار عرضه تاکسی، شهرداری تعداد مدال های قابل فروش را به شدت محدود می کند. بدین ترتیب (مانند خرید و فروش بلیت در بازار سیاه) قیمت مدال در بازار آزاد بسیار بیشتر از بهای درج شده روی آن است و برخی اوقات به صدها هزار دلار یا بیشتر می رسد.

این نظام به نفع شرکت های تاکسیرانی بود که در زمان تصویب قانون اعطای امتیاز کار فعالیت می کردند - بدیهی است که این شرکت ها همان شرکت هایی بودند که برای این امتیازدهی لابی کرده بودند- چراکه محدود کردن مدال ها عرضه تاکسی را محدود کرده و باعث می شد تا شرکت ها بتوانند از مشتریانشان پول بیشتری طلب کنند. ولی این نظام سود زیادی برای دارندگان تاکسی که بعدها آمدند نداشت، زیرا کرایه بیشتری که می توانستند به دلیل کمبود تاکسی از مسافر دریافت کنند با قیمت بالای مجوزها خنثی می شد. با این حال با اینکه این مدال ها درآمد بیشتر از درآمد بازار را برای تاکسی داران ایجاد نمی کند، تاکسی داران انگیزه لازم برای حفظ آن را دارند، چون برداشتن این سیستم منجر به کاهش قیمت مدال ها به صفر و زیان بیشتر آنها می شود.

اما مطالب بالا چه ارتباطی با خدمات درمانی دارد؟ مجوز پزشکی مانند مدال تاکسی است. AMA از سال ۱۸۴۷ به طور مستمر مجوزدهی به فعالان حرفه ای پزشکی را پیگیری کرده است. در آن زمان البته پزشکان تحصیلکرده، چیزی بیشتر از شارلاتان ها برای ارائه به بیماران نداشتند و در بعضی مواقع با اجرای آنچه خود «درمان قهرمانانه» می خواندند (یعنی درمان هایی از قبیل زالو انداختن یا استفاده از مسهل های آرسنیکی) بیش از آنکه درمان کنند آسیب می رساندند. بالاخره، حدود صد سال پیش خدمات درمانی به شکل کارتل درآمد. بنا به گزارش منتشر شده فلکسنر (۱۹۱۰)، تعداد فارغ التحصیلان پزشکی طی دهه بعد تا حدود نصف کاهش یافت که این کاهش در مورد پزشکان اقلیت و زن بسیار شدیدتر بود.

چقدر تمرین و آموزش؟

مساله این نیست که آیا داشتن پزشکانی که خوب آموزش و تمرین دیده اند خوب است؛ بلکه این است که آیا تمرین و آموزش بیش از حد امکانپذیر است و چگونه می توان بدون مواجهه با یک بازار رقابتی متوجه شد که به آن نقطه رسیده ایم. یک بررسی پزشکی جدید این سوال را مطرح کرد که آیا همه پزشکان به تمام آموزش ها و تمرین هایی که دیده اند جهت ارائه معالجات با کیفیت نیاز دارند یا خیر. جواب بسیاری از پاسخگوها منفی بود.

شاید پزشکان و نیز کارآموزان را بتوان به جای دوازده سال در شش یا هفت سال آموزش داد. شاید ترکیبی از آموزش انسانی کمتر و تشخیص رایانه ای بیشتر بتواند ارزشمند باشد. شاید یک مدل کارآموزی بتواند بهتر از مدل آموزشی فعلی باشد. حرف من این است که بدون وجود بازار رقابتی سخت می توان نتیجه گیری کرد.

بدون شک پزشکان صادقانه می گویند که نمی توانند سیستمی را متصور شوند که با آموزش کمتر پزشکان، بتواند بیماران را از شر شارلاتان ها محفوظ نگاه دارد. ولی این امر نیز مصداق دارد که شهروندان اتحاد جماهیر شوروی هم تصوری از اینکه چگونه ممکن است کفش بدون دستور دولت مرکزی به بازارها برسد نداشتند و نیز بی شک برخی مزرعه داران هم بدون ریا نگران بودند که با پایان یافتن برده داری، برده ها نمی دانند چه کار کنند یا کجا بروند.

اکثر مردم پیش پزشک بد رفته اند. حال آن که پزشک بد هم چهار سال به دانشکده پزشکی رفته و دوره بورد تخصصی را طبق مقررات فعلی گذرانده است. اگر دغدغه فقط بر سر کیفیت است، آیا این مساله دال بر کافی نبودن گذراندن دوره چهار ساله آموزش نظری نیست؟ آیا دوره دانشکده پزشکی باید هشت سال باشد؟ نکته مسلما این است که آموزش و تمرین اضافه قبل از شروع به کار از یک سو هزینه بر و از سوی دیگر سودمند است.

همان طور که رانت اقتصادی (فزونی درآمد عامل تولید بر مبلغ لازم برای نگه داشتن آن عامل در مقدار فعلی آن) مدال تاکسی زمانی که هزینه فراهم کردن آن افزایش یافت از بین رفت، سود اقتصادی امتیاز پزشکی نیز به مرور زمان نه به جیب پزشکان، بلکه به جیب آنهایی که می توانند پول بیشتری از دکترها بابت ملزومات پروانه و حق کار دریافت کنند می رود. در دهه هایی که Medicare درآمد بیشتری را برای پزشکان در نظر گرفت شهریه دانشکده های پزشکی به شدت افزایش یافتند.

زمانی که پزشکان مجوز دار پول بیشتری در می آوردند، «پزشک مجوز دار شدن» پرخرج تر شد. پزشکان همگی به مخارج بالای بیمه معالجه اشتباه (مسوولیت پزشکی) اعتراض دارند، ولی تعداد اندکی متوجه هستند که چنین بیمه هایی به این دلیل گران هستند که پزشکان از عهده پرداختش برمی آیند.

● دشواری سر به سر شدن

پزشکان امروز همگی مخارج گزافی را متحمل شده اند تا به جایی که امروز در آن قرار دارند برسند. با این حال تعداد زیادی از آنها از سخت بودن سر به سر کردن سود و زیان سرمایه گذاریشان صحبت می کنند، در حالی که حتی پزشکان متوسط هم نسبت به آمریکایی های معمولی درآمدی عالی دارند. آنها نیز مانند آنهایی که تحت پوشش تامین اجتماعی قرار دارند از تغییر در نظامی که درآمدشان را کاهش داده است صدمه می بینند.

بنابراین بیشتر پزشکان «دخالت کمتر دولت در خدمات درمانی» را نمی خواهند. آنها نوعی از نظارت دولتی را می خواهند که عرضه را مقید و نوآوری را به اندازه ای که به طور مستقیم به اتحادیه پزشکی سودرسانی کند محدود سازد. آنها نمی خواهند که پرستاران کاری را- حتی کارهای ساده را- بدون نظارت پزشکان انجام دهند، به همان دلیلی که دندانپزشکان نمی خواهند که کارشناسان بهداشت دندان ساده ترین کارهای پایه مانند تمیز کردن دندان را بدون نظارت آنها انجام دهند. آنها ترجیح می دهند که پرسنل دستیاری را به دید زیردست بنگرند تا رقیب. مانند سایر افراد حرفه ای دارای مجوز، آنها نیز فقط از مقرراتی که به نفع دیگران و به ضرر ایشان است شکایت دارند، نه از مقرراتی که به هزینه دیگران و به نفع آنان است.

وضعیت جامعه با پایان یافتن برده داری بهتر شد و با پایان یافتن ترفند پونزی تامین اجتماعی و مدال قانونی برای تاکسیرانی نیز بهتر خواهد شد. ولی همواره گروه های ذی نفع خاصی وجود خواهند داشت که با اصلاحات اجتماعی زیان خواهند کرد. هیچ کس دوست ندارد خود را به عنوان ذی نفع معرفی کند. اما پزشکان به عنوان یک گروه ممکن است در نتیجه برقراری یک بازار آزاد خدمات درمانی (یعنی بازاری که نه تنها به مقررات دشواری که پزشکان از آن شکایت دارند، بلکه به محدودیت هایی که تعیین کننده آن است که چه کسی می تواند خدمات خود را تحت عنوان «خدمات درمانی» عرضه کند، پایان می دهد) از لحاظ مالی متضرر شوند.

از بخت خوب پزشکان، تقریبا هیچ کس تمایل خود را برای بازاری آزاد در حیطه پزشکی ابراز نمی کند. پزشکان مقرراتی را می خواهند که دست آنها را در معالجه به گونه ای که می خواهند باز بگذارد و تضمین کند که همه بتوانند مشمول بیمه درمانی شده و بدین ترتیب به پزشکان آن طوری که آنها مایلند، بابت درمان پول بپردازند. بیماران دوست دارند که با پول دیگران هر چه قدر که می خواهند خدمات درمانی دریافت کنند. شرکت های بیمه هم می خواهند روابطی که با قانونگذاران دولتی طی سال ها به وجود آمده را حفظ کنند و در عرصه ملی رقابت نکنند. به همین دلیل هم هست که در مقابل دستور یا درخواست پایان دادن به ممنوعیت فروش بیمه درمانی بین ایالتی پافشاری می کنند.


همه از حکومت درخواست کمک می کنند و این درخواست ها بهانه ای است که با آن هر کس سعی دارد به هزینه دیگران زندگی کند.

ئودور لوی، مترجم: هومن صمیم بنی هاشم، روزنامه دنیای اقتصاد





نوع مطلب :
برچسب ها :
لینک های مرتبط :

       نظرات
یکشنبه 16 آبان 1389
حمید مظاهری راد
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر